非低促型非梗阻性无精子症(NOA)的治疗方法

      一、病因

　　非低促型非梗阻性无精子症(NOA)，是指血清FSH水平通常升高，少数患者FSH正常，LH可正常或升高。其常见的病因见下表:

　　临床上，超过50%的非低促型NOA无法确定病因。

　　二、诊断

　　1、查体：第二性征正常(克氏综合征等患者性征异常)，双侧睾丸较小，质地较软;

　　2、血清性激素检查：FSH水平升高(偶尔正常)，LH可正常或升高;

　　3、阴囊彩超检查：睾丸体积一般较小(偶尔正常);部分患者伴发精索静脉曲张、睾丸微石症等。

　　4、精液检查：至少三次精液离心(3000g，15min)取沉淀物检查未发现精子;

　　5、可发现少数患者染色体核型异常(如克氏综合征、男性46，XX性反转综合征等);部分患者Y染色体微缺失(AZF缺失)。

　　三、诊断性睾丸活检及病理组织学分类

　　非低促型NOA，除检查发现Y染色体的AZF不同区域发生缺失，如AZFa、AZFb、AZFa+AZFb、AZFb+AZFc、AZFa+AZFb+AZFc，或男性46,XX性反转综合征外，其它均可行考虑诊断性睾丸活检术。NOA最常见的睾丸组织病理学改变有四种类型：唯支持细胞综合征(SCO)、成熟阻滞(MA)、生精功能低下(HS)、混合型。

　　四、治疗

　　非低促型NOA的治疗相对困难。治疗方法主要有手术取精、对因治疗和经验性内分泌治疗等。

　　1、手术取精

　　NOA的手术取精方式主要有4种，分别是睾丸切开取精术(TESE)、睾丸穿刺抽吸取精术(TESA)、地图法细针抽吸取精术(FNA MAPPING)、显微切割睾丸取精术(MD-TESE)等。

　　TESE TESA FNA MAPPING MD-TESE，就获精率而言，MD-TESE最高，然后依次为FNA MAPPING、TESE、TESA。

　　获精率与睾丸病理组织学类型有关，HS获精率最高，MA次之，SCOS最低。

　　实验室胚胎学家对睾丸组织处理技术的优化，可进一步提高精子的检出率。

　　病理图abc：

　　Dohle GR1, Elzanaty S, van Casteren NJ.Testicular biopsy: clinicalpractice and interpretation.Asian J Androl,2012,14(1):88-93.

　　病理图d：

　　McLachlan RI1, Rajpert-De Meyts E, Hoei-Hansen CE，et al.Histological evaluation ofthe human testis--approaches to optimizing the clinical value of theassessment: mini review. Hum Reprod，2007，22(1):2-16.

　　手术取精图：

　　TESE和TESA 来源于：

　　Esteves SC1, Miyaoka R, Orosz JE, Agarwal A.An update on spermretrieval techniques for azoospermic males.Clinics (Sao Paulo)，2013，68Suppl 1:99-110.

　　FNA MAPPING和 MD-TESE来源于：

　　Shin DH1, Turek PJ.Sperm retrieval techniques.Nat Rev Urol. 2013，10(12):723-730.

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