(图1:内异症对卵子质量及妊娠结局的影响)

  子宫内膜异位(简称内异症,Endometriosis,EMS)是育龄期女性的常见病,也是不孕的常见原因。内异症以子宫内膜出现在子宫腔以外种植、生长为特征,在性激素作用下,病灶发生周期性缺血、坏死、脱落及出血,造成局部慢性炎症反应。

  2000年Buyalos等首次提出“内异症相关性不孕”的概念,指出不孕症与内异症之间是互相影响的,内异症可能通过影响妊娠的各个环节,包括降低卵子质量而引起不孕或自然流产,反之不孕症也是内异症的危险因素之一(图1)。

  不孕症患者中内异症的发病率高于正常人群(25%-50% vs. 10%-15%),内异症患者不孕症发生率较正常人群高(30%-50%vs. 7%-18%),自然妊娠率低 (2%-10% vs. 15%-25%)。内异症可分为卵巢型内异症、腹膜型内异症、深部浸润型内异症及其他部位的内异症,其中以卵巢子宫内膜异位囊肿最为常见,约80%患者病变累及一侧卵巢,50%患者双侧卵巢受累。

  (图2:内异症的治疗手段分析)

  目前,内异症的治疗手段主要包括激素药物治疗和有创手术治疗。但是,药物治疗疗效有限且副作用较大,包括骨质酥松;而病灶剥除术会显著降低卵巢储备,复发率高,重复手术会增加卵巢早衰,粘连和器官损伤的风险,且对妊娠结局的改善效果不显著。

  超声引导下囊肿穿刺术具有操作简单、手术时间短、创伤小、费用低等优势。经超声介导下卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺术可以减少正常卵巢组织的损伤,降低术后卵巢储备功能损伤及卵巢早衰发生几率,同时便于超声监测卵巢AFC、卵泡发育和排卵等。(图2)

  那么,巧囊穿刺是否可以改善IVF妊娠结局呢?

  通过文献调研,我们发现大多数报道认为穿刺没有影响妊娠结局或者有利于妊娠结局。2020年Laura MiquelI研究团队对该中心2013-2017年期间巧囊直径在25-65mm的内异症III-IV期患者进行超促排卵前行超声引导下囊肿抽吸和无水乙醇固化治疗,该大样本量的前瞻性随机对照临床研究显示囊肿穿刺手术组比不干预组累积活产率明显增加(31.3% vs. 14.5%,p = 0.03),较正多因素回归分析后显示活产率增加2倍(OR = 2.68,95% CI:1.13-6.36),且差异有统计学差异(p = 0.02)。

  该研究团队也将超声引导下卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺抽吸和无水乙醇固化治疗的操作10个步骤在2020年的美国生殖年会上发表。(表1)

  表1:巧囊患者穿刺的IVF妊娠结局分析

  表1这些研究中,大部分都没有细分病人群,那么我们是否可以根据患者的具体情况,比如多次取卵仍无法获取好胚胎的患者,针对性地对这部分患者进行穿刺干预,探究巧囊穿刺是否可以改善这部分患者的妊娠结局?根据患者的不同情况寻求更为有效和安全的治疗方法以应对妊娠失败具有重要意义。

  【参考文献】

  Aviad Cohen, Benny Almog, and Togas Tulandi. Sclerotherapy in the management of ovarian endometrioma: systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2017;108(1):117-124.

  Amparo Garcia-Tejedor, Jose M Martinez-Garcia, Beatriz Candas et al. Ethanol Sclerotherapy versus Laparoscopic Surgery for Endometrioma Treatment: A Prospective, Multicenter, Cohort Pilot Study. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(5):1133-1140.

  Hyun Jong Park, Hannah Kim, Geun Ho Lee et al. Could surgical management improve the IVF outcomes in infertile women with endometrioma?: a review. Obstet Gynecol Sci. 2019;62(1):1-10.