风湿性疾病与妊娠
(一)导致风湿性疾病患者妊娠时出现不良妊娠结局的因素
首先是疾病本身因素，如疾病复发、疾病活动以及疾病产生的并发症。第二，药物因素。风湿免疫性疾病需要多种免疫抑制剂或激素治疗，对于妊娠者，硫唑嘌呤、羟氯喹及泼尼松在孕期应用是安全的，但诸如吗替麦考酚酯这一类药物，它有一定的致畸作用，比如小耳畸形以及心血管系统的毒性损害。因此，孕期期间此类药物的应用必会导致不良结局。第三，性激素变化，如雌激素。雌激素受体α、β在雌激素作用发挥中有重要作用。相关研究发现在大约45%狼疮患者中发现了抗雌激素受体α抗体，但是抗雌激素受体β抗体未在狼疮患者体内未被发现，相关研究还发现抗雌激素受体α抗体与狼疮活动相关。第四，自身抗体。某些自身抗体与不孕是相关的。比如抗酿酒酵母抗体、抗凝血素抗体的结合对于预测不孕具有很高价值。此外，抗甲状腺的相关抗体被认为是不孕的独立危险因素。
(二)妊娠在不同风湿性疾病中的特点
1.类风湿关节炎：在过去，我们普遍认为类风湿关节炎患者在怀孕后关节症状会明显改善。但是某项研究发现事实并非如此，它发现怀孕患者的关节症状缓解率有过去的90%下降至48%，半数患者在妊娠期间会有疾病的活动。另外，此项研究还发现：抗环瓜氨酸抗体及类风湿因子阴性的类风湿关节炎患者在妊娠后比较容易缓解;服用激素的患者较未服用者，在妊娠期间疾病缓解无明显变化;类风湿关节炎活动与低体重儿密切相关，此类新生儿成年后代谢病及心血管疾病的发生率增加。
2.系统性红斑狼疮：此类患者在妊娠时有如下特点(1)疾病活动度评分及损伤指标评分在孕24周时达高峰(2)在妊娠期间，此类疾病复发率很高，多发生在妊娠的中期，多为轻微的复发(3)妊娠前数月病情的活动使得流产发生的危险增加4倍，妊娠期间的疾病活动使得流产及早产的发生率增加8倍(4)狼疮患者伴肾损伤在妊娠时发生子痫、胎儿生长受限、流产、早产几率显著升高。对出现肾损害的患者，Scr水平对妊娠结局有重要影响，血肌酐在125-180umol/L，早产风险为60%，子痫风险为40%，围产期死亡率5%，2%进行性至肾病终末期。既然狼疮肾炎在妊娠期如此可怕，我们应该如何治疗?目前共识之一即激素，但是激素治疗带来的不良后果如疾病不能控制、感染、早产以及糖尿病等是不能忽略的。最近研究发现，他克莫司可用于此类患者治疗狼疮肾炎的复发，并且是相对安全的。
3.抗磷脂抗体综合征：此类疾病的机制目前为止还是相当复杂的。其致不良妊娠结局的机制有如下几点：(1)血栓性因素(2)肺血栓因素导致胎盘蜕膜细胞损伤(3)炎症作用(4)补体激活作用。对于抗磷脂抗体综合征的一个罕见而又严重的并发症及灾难性抗磷脂抗体综合征，该病常有一个潜在的事件诱发，如HELLP综合征。该并发症临床上常表现为皮肤、肝脏、肾脏以及心血管系统、神经系统的损伤。对于抗磷脂抗体综合征的治疗，传统的治疗包括阿司匹林及低分子肝素，但此传统的治疗对于部分患者是无效的，因此在这种情况下提前寻找高危因素是非常必要的，如血清学中抗磷脂抗体阳性、既往有深静脉血栓史，有自身免疫性疾病或是狼疮抗凝物携带者等。除了上述治疗外，羟氯喹对抗磷脂抗体综合征也有一定的作用，并且相关研究发现小于12月的此类药物的口服，产生视网膜毒性或是心脏毒性的可能性是可以忽略不计的。
4.系统性硬化及血管炎性疾病：由于此类疾病的发病年龄相对较晚，病情在妊娠阶段相对文明，相关研究比较少见。但是此类疾病导致的不良妊娠结局与其他风湿免疫性疾病是相似的。
(三)风湿性疾病患者妊娠常见的几种并发症
1.先兆子痫：血管生成因子与抗血管生成因子之间的失衡是此类疾病的发病机制。对于此种并发症，唯一有效的治疗及生产。但这也同时导致了高早产率。此外，阿司匹林及低分子肝素也有一定的疗效。最近的某些研究发现他汀类因其有抗抗血管生成因子的作用而有治疗此疾病的可能，但具体的临床研究还在进行中。
2.宫内生长受限：此类并发症认为与胎盘功能不良相关。可以通过早期的、规律的多普勒超声检查或者是检测Sflt-1、PIGF等因子来及时终止宫内生长受限的发生。
(四)妊娠前的准备工作
首先是产前咨询以及综合评估：包括年龄、既往有无妊娠及结局、器官受累程度、目前疾病状态及近期复发频率、目前治疗、有无妊娠需停用药物。其次，在妊娠前任何治疗方案的改变均需要维持2-3月，确保换用的方案能将疾病控制在缓解状态 。最后，羟氯喹在孕期不建议停用，避免狼疮在孕期高复发率发生。妊娠前如遇疾病复发，应在疾病稳定至少3个月后考虑妊娠。对于狼疮肾再次复发患者，需再次实现肾功能恢复正常，无蛋白尿或尿蛋白<1g/24小时后受孕。对于孕前有肾脏病变的患者，建议从孕期第一阶段即给予少量阿司匹林防止妊娠子痫发生。孕期中对胎盘的多普勒超声检查是必要的，可以预知、预防胎儿宫内生长受限、子痫的发生。相关研究建议在妊娠25周后开始规范化、定期的此检查。
总之，风湿性疾病患者属于高危妊娠患者，不同风湿性疾病存在的妊娠特点、妊娠期出现的并发症及产前准备需引起我们的高度关注。
