梗阻性无精子症的治疗方法有哪些？深圳中山专家介绍
引起男性不育。OA（梗阻性无精症）约占无精子症的40%。
OA的梗阻部位可分为：射精管梗阻(EDO)、输精管梗阻、附睾梗阻以及睾丸内梗阻等。我国以附睾梗阻最常见，附睾炎是引起附睾梗阻最常见的病因;输精管梗阻主要由输精管结扎术或腹股沟疝修补术等医源性损伤引起;射精管梗阻大多数由先天性因素引起。
图中深红色线条标注部分为男性输精管道，任何部位梗阻均可致精液输送异常。
OA的治疗方案有两种。一是通过外科手术重建输精管道，使射出精液中出现精子，以使配偶自然受孕;二是通过取精手术从睾丸或附睾获取精子，行辅助生殖技术助孕。
一、精道重建术
根据梗阻部位的不同，主要包括显微输精管吻合术(MVV)、显微输精管附睾吻合术(MVE)、经尿道射精管切开术(TURED)等术式。分别适用于输精管梗阻、附睾梗阻和射精管梗阻。
图A 图B 图C
国内外文献报道， MVV的复通率约70%-99.5%，配偶妊娠率约36%-92%;
MVE的复通率约30%-90%，配偶妊娠率约20%-50%;
TURED是治疗EDO的标准方法，精子计数改善率约50%-92%，配偶妊娠率约20%-42%。
参考文献：
Wosnitzer MS, Goldstein M. Obstructive azoospermia. Urol Clin North Am, 2014, 41(1): 83-95.
Yurdakul T, Gokce G, Kilic O, et al. Transurethral resection of ejaculatory ducts in the treatment of complete ejaculatory duct obstruction. Int Urol Nephrol, 2008, 40(2): 369-372.
下列情况下重建术的复通率相对较高，可以尝试精道重建术：
1、 后天性因素引起的单发梗阻;
2、 射精管口梗阻、输精管阴囊段梗阻和附睾体尾部梗阻。
关于精道重建术，OA患者需审慎理解以下几点：
1、 输精管道显微吻合术目前并未普及，吻合技术和预后有较大差异。
2、 重建成功的涵义是：术后检查精液发现精子。事实上，重建成功者复查精液常可发现不同程度的精液质量异常，如数量少、活动力弱等。所以，重建成功≠精液质量正常。
3、 附睾梗阻是我国最常见的输精管道梗阻，其对应的MVE术是难度最高的精道重建术，复通率较低，再梗阻率较高。
4、附睾梗阻最常见的病因是附睾炎，炎症除了引起附睾管梗阻，通常还会引起附睾功能下降。所以，即使复通成功，精子质量一般较差。
5、长时间的输精管或射精管梗阻，可能继发附睾梗阻，形成复杂性多发梗阻，降低复通率。若诊断失误，手术失败几乎无法避免。
6、任何部位梗阻，都可能导致输精管道内环境紊乱，对精液质量造成影响。复通成功后，配偶妊娠率仍然较低。
7、多发复合梗阻、输精管盆腔段梗阻的复通率较低;睾丸内梗阻和一些先天性异常如双侧输精管、精囊缺如或发育不良者，不具备重建条件。
8、手术前必须先明确睾丸生精功能(如睾丸活检)，生精功能异常者禁止行重建术。
9、若合并严重勃起功能障碍或射精功能障碍(射精困难、逆行射精等)，不建议重建术。
10、考虑行重建术前，必须同时让女方接受生育力评估。若女方存在生育障碍，或生育力低下，或女方超过35岁，不建议接受复通手术。
11、精道重建术失败、重建术后精液质量严重异常和精液恢复正常但配偶仍然无法自然妊娠者，需尽早行辅助生殖技术助孕。女性年龄是影响成功率的独立风险因子。
二、手术取精
精道重建术失败，不具备重建条件或拒绝接受重建术的OA患者，可通过经皮附睾精子抽吸术(PESA)、睾丸切开取精术(TESE)或睾丸穿刺抽吸取精术(TESA)等获取精子，行卵泡浆内单精子注射(ICSI，即“二代试管婴儿”)治疗。获精成功率约为100%。
图D 图E
图片来源文献：
图A.Bernie AM, Osterberg EC, Stahl PJ, et al. Vasectomyreversal in humans. Spermatogenesis, 2012, 2(4): 273-278.
图B.Zhao L, Deng CH, Sun XZ, et al. A modified single-armedtechnique for microsurgical vasoepididymostomy. Asian J Androl, 2013, 15(1):79-82.
图C.邓春华. 经尿道射精管切开术. 医学新知杂志, 2006, 16(02): 123-126.
图D、图E.Esteves SC, Miyaoka R, Orosz JE, et al. An update on spermretrieval techniques for azoospermic males. Clinics (Sao Paulo), 2013, 68 Suppl1:99-110.
